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Bogotá, 02-Mar-2010 (prensa CID). Carta del Grupo de Protección Social del Centro de Investigaciones para el Desarrollo (CID) de la Universidad Nacional de Colombia a la Corte Constitucional sobre los decretos de Emergencia Social.

El Gobierno Nacional declaró la emergencia social con el repetido argumento de la crisis financiera del sistema de salud. En su opinión los recursos no alcanzan porque el gasto ha aumentado mucho más que los ingresos de modo que el sistema se ha tornado inviable. En consecuencia, para resolver el problema, impuso una serie de normas dirigidas a incrementar los recursos y controlar el gasto.

Sin embargo, los argumentos que sustentan la emergencia son equivocados y las consecuencias de la aplicación de las nuevas medidas resultan nefastas para la salud de la población. De ahí que, es necesario ir al fondo del problema y proponer una nueva organización del sistema de salud.

Inconstitucionalidad de la medida

La decisión de acudir a la declaratoria de emergencia es equivocada e inconstitucional. El gobierno afirma que el déficit está llevando a la quiebra del sistema y que esto resulta de dos causas principales: el incremento de los recobros al Fosyga por servicios No-POS, debido a los excesos de algunos agentes del sistema, y la obligación de igualar el plan de los regímenes contributivo y subsidiado.

Al respecto hay que precisar lo siguiente: en primer lugar, el incremento del gasto no es un hecho que haya aparecido de forma intempestiva o sobreviniente, como debería serlo para declarar la emergencia social, por el contrario, se trata de problemas estructurales del sistema, tanto de organización como de funcionamiento, anunciados y demostrados por sectores académicos y sociales desde hace varios años.

En segundo término, la igualación de los planes tampoco es un invento reciente, pues en la Ley 100 de 1993 se ordenó su establecimiento en el año 2000. La Ley 1122 de 2007, en cambio, propuso la universalización conservando la desigualdad de los planes. La Corte Constitucional, en su Sentencia T-760, no hizo más que señalar la inconstitucionalidad de esta desigualdad estructural y ponerle un plazo al gobierno para que cumpliera la Ley 100 de 1993.

Decisiones que afectaron el sistema

La falta de recursos, por su parte, tiene que ver con tres decisiones políticas que ha hecho inviable el sistema desde el punto de vista macroeconómico. La primera fue la flexibilización laboral y la precarización del empleo, que comenzó con la Ley 50 de 1990 del presidente Gaviria.

Esta tendencia, profundizada por el actual gobierno, ha producido un estancamiento de la afiliación al régimen contributivo en un 39 por ciento y de los recursos de solidaridad que apoyan el régimen subsidiado.

La segunda decisión fue la disminución de recursos a los entes territoriales generada por las dos reformas consecutivas al sistema de transferencias, la primera en 2001, impulsada por el presidente Pastrana y su Ministro de Hacienda Juan Manuel Santos, y la segunda en 2007, a cargo de la administración Uribe.

Por estas reformas se disminuyó en 5 por ciento la proporción de los Ingresos Corrientes de la Nación (ICN) dirigidos al gasto público en salud entre 1999 y 2007. A partir de 2006, los entes territoriales han dejado de percibir cerca de 3.5 billones de pesos al año para salud, educación y saneamiento. Frente a esta disminución, la presión sobre el régimen subsidiado sigue aumentado por el empobrecimiento de la población.

La tercera decisión tiene que ver con la inversión de los recursos del Fosyga en títulos de deuda pública o TES, supuestamente como ahorro o previsión: un total de 5.9 billones de pesos del Fondo se encontraban invertidos en portafolio financiero a diciembre del 2009, de los cuales el 75.38 por ciento estaba representado en TES, con un incremento del 12.93 por ciento respecto de 2008. De estos títulos, el 42.7 por ciento tienen vencimiento entre 90 y 180 días, y el 30.8 por ciento entre 180 días y 730 días.

Esta decisión retrasa el flujo de recursos, e incrementa los rendimientos en el sector financiero. Esto significa el uso de recursos de destinación específica en otros propósitos, incluido el cubrimiento del déficit del Estado derivado de otros gastos, como los militares y el pago del servicio de la deuda.

En busca de nuevos recursos

Frente a la grave situación de los ingresos, generada por decisiones regresivas y de alto impacto en términos de equidad y redistribución, el Gobierno le apunta a aumentar los impuestos a la cerveza, al cigarrillo y los juegos de azar, acudiendo al viejo Estado cantinero, impuesto que son regresivo, por cuanto su consumo es considerable en los sectores de menores ingresos.

Del producido de estos tributos se pagarán las nuevas prestaciones excepcionales para los pobres, es decir, se trata de sacar el dinero del bolsillo de los más necesitados para después atenderlos.

De otra parte, la creación de estos impuestos, pasa por encima del Congreso, de manera abusiva, tanto como se hace con las restricciones del plan obligatorio, y es así porque tales medidas no lograrían pasar el primer debate en ambas cámaras, por lo que se acude intencionalmente a la Emergencia Social. Con ello, el legislativo se verá abocado entonces a una situación de hecho, pues si decide dar marcha atrás las medidas desencadenará una nueva crisis.

Los excesos de los agentes, por lo menos los que identifica el Gobierno, tampoco explican la crisis. Supone que los enfermos abusan del sistema a través de las tutelas, que los médicos y los odontólogos formulan a su arbitrio servicios y medicamentos por fuera del Plan Obligatorio de Salud (POS), que los municipios se quedan con los recursos para el Régimen Subsidiado, que algunos medicamentos requieren un nuevo mecanismo de control de precios y que los hospitales siguen siendo muy ineficientes.

Nada se dice sobre el altísimo costo de la intermediación de las empresas promotoras de salud (EPS), sus estrategias de integración vertical, doble aseguramiento y sobrefacturación, que podrían explicar mejor el incremento abrupto de los recobros al Fosyga en dos años, diez veces mayor en afiliados del Contributivo que del Subsidiado.

Por esta interpretación, las medidas se concentran en controlar el comportamiento “irracional” de estos agentes, con premios y castigos, y proteger el lucro financiero que se ha venido haciendo, a costa de la salud de la población.

Sobrecostos y tutelas

Respecto de las tutelas, debe quedar claro que más de la mitad son debidas a servicios o medicamentos que están dentro del POS, como lo ha demostrado la Defensoría del Pueblo. Del total de tutelas, 74 por ciento son por cirugías, 76 por ciento por citas con especialistas y 62 por ciento por exámenes dentro del POS.

Esto comprueba los “itinerarios burocráticos” del sistema, como los ha denominado César Abadía, profesor de la Universidad Nacional, que no son más que obstáculos de todo tipo que terminan produciendo sufrimiento, incapacidad y muertes evitables.

Respecto de los medicamentos, el 76 por ciento son No-POS, debido a la desactualización de los planes, y sus recobros, está demostrado, superan muchas veces el costo real o de los precios internacionales. De manera que no puede decirse que el sobrecosto sea por razones “estéticas”, como sostiene el Gobierno.

Además, el cálculo de gasto real en salud elaborado por Jaime Ramírez, profesor de la Universidad Javeriana, muestra que el costo anual de las tutelas, sumando las del contributivo y las del subsidiado, corresponde sólo al 5,46 por ciento del total de 32 billones de pesos que circulan en el sistema, si se incluye el gasto de bolsillo de las familias.

‘Mal comportamiento de los enfermos’

Para controlar el ‘mal comportamiento’ de los enfermos y sus familias, el Gobierno tomó varias decisiones: primero, igualar por lo bajo el POS de los dos regímenes. Se habla de “necesidades en salud” de la población, pero “teniendo en cuenta la condición socio-económica de las personas y la capacidad financiera del Estado” (Art. 9, Dec. 131/10).

Por esto, el nuevo POS incluirá únicamente servicios y medicamentos de baja complejidad, que corresponde a lo que habitualmente hace un primer nivel de atención, y sólo “admitirá el acceso al manejo especializado o de mediana y alta complejidad cuando se cuente con la evidencia científica y costo-efectividad que así lo aconseje” (Art. 9, Dec-L. 131/10).

Todo lo demás serán “prestaciones excepcionales en salud” (PRES), título pomposo que se da a las atenciones que hoy no son excepcionales sino cotidianas y necesarias, y su asignación dependerá de lo que un comité considere como “recursos disponibles y la urgencia vital de las mismas” (n. 3, Art. 3, Dec. 128/10).

Lo más importantes es que estas prestaciones “se financiarán por los afiliados al Sistema que las requieran”, para lo cual se acude a la demostración de la capacidad de pago: a quienes se les compruebe que pueden pagar, tendrán que acudir al endeudamiento, a sus ahorros o a su patrimonio familiar; quienes demuestren ser pobres, serán cubiertos con el fondo específico constituido con recursos públicos, denominado (Fonpres), pero se advierte que sólo servirá para “cofinanciar” (Art. 11, Dec. 128/10).

La otra fuente del bolsillo de los pudientes será la de los “planes voluntarios de salud” (Cap III, Dec. 131/10). Esto constituye una legalización de algo que venía presentándose. Los que se han llamado “planes complementarios” son realmente seguros paralelos con servicios que dependen del valor de la póliza, en una franca relación de mercado entre clientes y aseguradores para quienes puedan pagarlos. Pero esto no hará más que subsidiar a las aseguradoras, porque tratarán de poner todas las prestaciones de alto costo en el grupo de “excepcionales”, sin gastar sus pólizas.

En esta lógica de profundización de la relación entre derechos prestacionales y capacidad de pago, la tutela se convierte en un riesgo financiero adicional para las familias, porque si resulta favorable, las familias deberán pagar con su patrimonio cuando se trate de “prestaciones excepcionales – PRES”.

Autonomía de los médicos

A los profesionales de la salud, el Decreto-Ley 131 de 2010 les restringe su autonomía, al establecer que los servicios y medicamentos que irán en el POS y en las PRES serán definidos con base en la “evidencia científica” y que los estándares adoptados son “de obligatorio cumplimiento”, de manera que los médicos y odontólogos serán sancionados si ordenan servicios o medicamentos por fuera de los estándares, con multas entre 10 y 50 salarios mínimos (Art. 31, Dec. 131/10).

Esta restricción a la autonomía profesional no se ha visto en la historia reciente de ningún país democrático. El “Organismo Técnico-científico para la Salud”, que definirá en última instancia estos estándares, no es más que un equipo de gobierno para el control del gasto conformado por el Ministro de la Protección Social, el Ministro de Hacienda, el Director de Colciencias, y tres médicos elegidos por el Presidente, entre los cuales debe haber expertos en economía de la salud (Art. 6, Dec. 131/10).

Además, el uso de los estándares o guías para definir contenidos del derecho a la salud tampoco es aceptado en ningún sistema de salud (en el caso chileno se utilizaron estándares para obligar a las ISAPRES a tratamientos completos que no cubrían, pero en ningún caso para restringir el acceso a otros tratamientos o enfermedades).

Esto tampoco tiene que ver con la dinámica profesional de contar con guías de referencia, construidas por pares, como apoyo a su trabajo. Es cierto que las EPS y las IPS vienen imponiendo restricciones severas al trabajo del médico con base en el control de costos, restricciones que han mostrado efectos deletéreos, plenos de violencia contra el ciudadano común y el enfermo, dado el predominio del criterio de la rentabilidad sobre la necesidad en salud de las personas.

El trabajo de los médicos no es mecánico, si así fuera, un computador en cualquier supermercado sería suficiente. Un “acto médico” es un encuentro interhumano con una persona enferma -y su familia-, en el cual se ponen todos los medios posibles para diagnosticar enfermedades y recuperar la salud. Las guías ayudan pero no son suficientes. Existen enfermos, no enfermedades.

Se les ha dicho a los médicos que no habrá sanciones, porque la reglamentación pone ciertas condiciones y porque serán ellos quienes ejecuten esta normatividad a través de los tribunales de ética. Pero un reglamento no puede cambiar una norma superior. Esto no hace más que ponerles a los médicos el dilema entre la necesidad y el costo, en un plano que no es estrictamente ético ni médico. Puede que algunos médicos estén tranquilos, pero esto no quiere decir que se hayan solucionado los problemas.

A los hospitales se les quita el beneficio de contar con mínimo del 60 por ciento de contratación de los servicios por parte de las EPS del Régimen Subsidiado y se les obliga a adaptarse a toda costa al mercado o entrar en liquidación. Incluso, se legaliza la tercerización de los servicios y de la contratación laboral, precarizando aún más el trabajo en salud.

Precios de los medicamentos

Se crea un nuevo organismo de regulación de precios para algunos medicamentos, como si no existieran recursos legales y económicos para meter en cintura a la industria farmacéutica. Además, estas medidas no afectan la costosísima sobrefacturación de medicamentos y servicios que se han visto en los recobros al Fosyga.

A los municipios se les quita el manejo de los recursos para el Régimen Subsidiado, por medio del giro directo de los recursos a las EPS de este régimen, con cuentas o presupuesto por municipios y distritos sin situación de fondos (Dec. 132/10). Esta es una franca centralización, una usurpación de los recursos definidos como territoriales por la Constitución. Con esta inconstitucional medida no se hace otra cosa que agrandar el poder central y proteger, nuevamente, a las aseguradoras, agentes dominantes del sistema.

Modelo que reproduce las inequidades

En conjunto, las decisiones tomadas en esta ocasión profundizan el modelo de la Ley 100/93, denominado de “competencia regulada con subsidio a la demanda”. Pero esta opción ha demostrado sus inconveniencias. La más importante consiste en la reproducción de las inequidades, esto es, las desigualdades injustas de la sociedad, que se expresan en desigualdades en salud.

A manera de ejemplo, se ha demostrado que las mujeres embarazadas del Régimen Subsidiado tienen la mitad de probabilidad de contar con más de cuatro controles prenatales y, en consecuencia, tienen el doble de probabilidad de morirse por causas relacionadas con el embarazo.

Cuando se examina la relación entre los riesgos de las familias y las condiciones de protección, se hace evidente que el sistema hace que quienes más riesgo tienen, cuenten con menor protección, totalmente contrario a lo que debería hacerse en un sistema de protección social.

Dicha situación se debe a la relación establecida por el sistema entre el derecho a la atención en salud y la capacidad de pago de las personas. Esto va en contra del principio de igualdad del derecho y tiende a reproducir la estructura social derivada de la propiedad, de manera que quienes menos tienen, menos obtienen y viceversa.

Finalmente, las dificultades por las que atraviesa el sistema de salud no son ajenas a los problemas que se presentan en pensiones y riesgos profesionales. Las coberturas de estos dos últimos componentes son similares a las existentes en 1993.

Sólo el 34 por ciento de los trabajadores cotizan a pensiones, pero lo que es más grave es que apenas el 18 por ciento de los mayores de 60 años gozan de una pensión; mientras que para los Fondos Privados hacen el gran negocio a la tercera edad se le avizora un panorama sombría, será una sociedad de viejos pobres.

En riesgos profesionales los informales se encuentran por fuera del sistema, aun cuando representan más del 45 por ciento de la población ocupada. Estas cifras ponen de presente la crisis general del sistema de aseguramiento.

Invitación a redefinir el rumbo

Los sistemas de protección social son, en todo el mundo, un resultado de decisiones políticas. Si se quiere superar el problema estructural del actual sistema, es necesario desarrollar un amplio debate nacional y construir, en medio de acuerdos políticos fuertes y legítimos, un nuevo arreglo institucional.

El sentido del cambio debe comenzar por separar el derecho de la capacidad de pago y ligarlo a la condición de ciudadano o ciudadana. Esto es posible si se construye una nueva forma de financiamiento, que permita des-mercantilizar la salud y concentrar los recursos en la prevención y la mejor atención de las necesidades.

En tal sentido, la integración de un fondo público único que recoja los recursos de cotizaciones con los de impuestos, para ofrecer una verdadera cobertura universal, es el primer paso. La administración de los recursos debe ser territorial, y la prestación mixta, de predominio público, fuertemente apoyada en la red hospitalaria pública, pero en el marco de un nuevo modo de atención que privilegie la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, la atención integral y la participación efectiva de la población.

Muchos países han demostrado que esto es posible, a menor costo y con mejores resultados. Además, un sistema de este tipo se puede articular mejor a otras políticas de protección social, de salud y de mejoramiento de la calidad de vida de las poblaciones.

Es hora de redefinir el rumbo. La ruta adoptada por el país no ha resultado conveniente para garantizar el derecho fundamental a la salud y se requiere un nuevo pacto social y político que desarrolle el proyecto definido en la Constitución, que no es otro que el del Estado Social de Derecho.