Por: Jorge Armando Rodríguez
Investigador del Centro de Investigaciones para el Desarrollo (CID)
Director de la Maestría en Economía
Universidad Nacional de Colombia

Bogotá,18-Feb-2010 (Prensa CID).Tal y como está diseñado el sistema de seguridad social colombiano, ¿puede garantizarse la cobertura universal de los servicios de salud? En el papel, la respuesta es afirmativa, pero la estrategia para lograrlo  implícita en la Ley 100 de 1993 y sus congéneres propicia el trato desigual a los pacientes por razones distintas a su condición médica, así como también la búsqueda de rentas y el centralismo administrativo.

Además, expone en exceso la financiación de la atención en salud a la suerte del ciclo de los negocios y de la economía formal. Sumando y restando, aunque corrigen algunas deficiencias del sistema, los decretos de emergencia social  expedidos entre fines de 2009 y comienzos de 2010 dejan añorando una reforma de fondo a través el Congreso.

Un mundo de dos carriles

En Colombia, para una condición médica dada, la cantidad y calidad de los servicios básicos de salud a los que se tiene derecho varía dependiendo de la capacidad de pago del paciente, cuando el único factor diferenciador en este caso debería ser su estado de salud.

Subyace a esta injustificada discriminación por factores económicos el hecho de que se ligó la provisión de servicios de salud, contenidos en los planes obligatorios de salud (POS), a la forma de financiación de los seguros que dan acceso a dichos planes, dando origen a los dos carriles de servicios llamados régimen subsidiado (para pobres, seleccionados vía Sisben) y régimen contributivo (para no pobres). No es, sin embargo, indispensable que estos dos aspectos estén ligados. Algunos pacientes hacen aportes al fisco, mientras que otros reciben subsidios, pero este hecho no tiene por qué determinar el dictamen médico.

La unificación de los planes obligatorios de salud que buscan los decretos de emergencia apunta en la dirección correcta, en la medida en que contrarrestaría la citada discriminación asociada al estatus económico, pero la igualación por lo bajo (léase POS del régimen subsidiado) sería socialmente perjudicial, considerando lo exiguo de los servicios básicos que se ofrecerían. Poner un techo al POS sí resulta en cambio necesario, dado que el presupuesto público, si bien puede ajustarse con el tiempo, no es ilimitado.

El dinero, de mano en mano

Con la proliferación de la economía informal y las elevadas tasas de desempleo, el tamaño de la población que requiere subsidios estatales para adquirir un seguro de salud se acrecienta, pero la regla para determinar el volumen de recursos destinados a financiar el régimen subsidiado no tiene en cuenta esta circunstancia.

Además, como lo sugieren varios estudios, arbitrar recursos fiscales (incluidos los del régimen contributivo) mediante gravámenes sobre la nómina desestimula la creación de empleo formal, justo el tipo de empleo que se necesitaría para reducir las presiones sobre el fisco derivadas de los subsidios.
 
Las medidas de la emergencia social no encaran esta problemática. Tratan, eso sí, de destrabar el flujo de recursos al interior del sistema de salud, facultando al gobierno nacional para girarles directamente a las empresas aseguradoras (EPS) los dineros del régimen subsidiado. Se remueve, bajo ciertas condiciones, un eslabón del flujo de recursos: las entidades territoriales.
 
Lograr la cobertura universal de los servicios de salud requiere de un grado significativo de intervención del nivel nacional de gobierno, especialmente en la provisión de recursos y en la definición de las reglas para que el aseguramiento sea universal y financieramente viable y redunde en una buena atención a los pacientes.

En el terreno administrativo, sin embargo, la intervención nacional parece haber ido demasiado lejos,  al convertir a las secretarías departamentales y locales de salud en apéndices, para muchos efectos prácticos, del ministerio y la superintendencia nacionales del ramo, en contravía de la descentralización.
 
El magnate estadounidense Robert Sarnoff, fallecido en 1997, definió las finanzas como "el arte de pasar el dinero de mano en mano hasta hacerlo desaparecer". En el caso que nos ocupa el dinero realmente  no desaparece, o al menos no del todo, sino que puede quedarse en puntos intermedios, convertido en rentas de agentes privados o públicos, antes de que llegue a beneficiar a los enfermos y demás usuarios.
 
Puesto que recaudan las cotizaciones de los afiliados al sistema de salud, al igual que los copagos y otras  cuotas, las EPS tienen incentivos para presentar al Estado una contabilidad menos que exacta de los recaudos y las obligaciones, con más razón si su motor es el lucro y si, además del aseguramiento, operan múltiples negocios. También tienen incentivos para dificultar el uso de los servicios de salud, comprimir la cobertura efectiva del POS y retardar los pagos a hospitales y clínicas. A este respecto la emergencia opta por amenazar con más sanciones, pero hace poco, cuando hace algo, para fortalecer la capacidad estatal para detectar el fraude o aplicar las sanciones. Menos aún para abolir los focos de los incentivos perversos.

Pasiones equivocadas

El economista Paul Samuelson, fallecido en 2009, declaró alguna vez que "todo gobierno, desde los días de la hambruna irlandesa, ha promovido el aumento del gasto público en medio de una recesión". De seguro exageraba. O sabía muy poco de Colombia. En una muestra de pasión desbordada por el conservatismo fiscal, el ministro de Hacienda ha puesto en marcha varios recortes del gasto público en años recientes, promocionándolos como medidas contra la recesión, afectando las posibilidades de generar empleo y recursos para la salud.

Como ha señalado Luis Ignacio Lozano del Banco de la República, refiriéndose de modo tácito a la segunda administración Uribe, "la autoridad fiscal no ha diseñado un programa contracíclico para compensar los efectos de la crisis". Al menos de vez en cuando vendría bien una dosis de keynesianismo.
 
Reducir o eliminar gravámenes sobre la nómina requeriría fortalecer los impuestos sobre la renta y el patrimonio y también el IVA. Los gravámenes sobre los juegos de azar y los impuestos al consumo de cerveza y licores, modificados en los decretos de emergencia, pueden generar recursos nuevos, pero tienen un potencial de recaudo mucho más limitado, aparte de que tienden a ser regresivos y a concentrarse desproporcionadamente en los fiscos de las grandes ciudades y departamentos del país.
 
A menudo se cree que ser de izquierda supone necesariamente, como si se tratara de un asunto de todo o nada, estar favor del gasto público en servicios sociales (en especial, salud y educación) y en contra del gasto público en seguridad, excepto quizá por unas pequeñas erogaciones, cortadas a la medida de la sosegada vida costarricense o escandinava.

Ese es el trasfondo de la oposición al impuesto al patrimonio,  sancionado inicialmente en 2002 con destino transitorio a las Fuerzas Armadas, en algunas toldas académicas y políticas. Salvo en el margen, se trata de una falsa disyuntiva.
 
Tal  agenda de política, que, al igual que el actual punto de vista del Ministerio de Hacienda, cuenta entre sus adeptos con barras bravas,  desestima la importancia de la seguridad y probablemente tiene hondos tintes regresivos.

No hay que perder de vista que el impuesto al patrimonio grava a los más pudientes y  que los pobres carecen de recursos para sufragar por sus propios medios los costos que demandaría la protección de sus vidas. Vale recordar aquí a Adam Smith, para quien una de las primeras obligaciones del  Estado es proteger a la sociedad de la violencia.

Mejor sería apoyar tanto la continuidad de este tributo sobre la riqueza como la eliminación de la destinación específica para seguridad una vez se conjure la "grave perturbación del orden  público" a que se refiere la constitución.

De otra manera, si no es mediante un nivel de tributación permanentemente más elevado, ¿cómo se va a financiar el Estado social de derecho, uno de cuyos pilares es el derecho a la salud?